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精彩視頻請點擊：MDT：放療無效的下咽癌咋整？-健康視頻-搜狐視頻 出品 | 搜狐健康 作者 | 干玎竹 編輯 | 袁月 下咽癌是喉癌里預後最差的一種。 下咽癌非常隱蔽，早期沒有癥狀，如果出現癥狀，大多數是中期晚期的患者了。下咽癌的兇險性還體現在它容易轉移到整個消化道，讓治療愈發棘手。 中國醫學科學院腫瘤醫院頭頸外科劉紹嚴主任認為：「下咽癌單純手術、放療、化療的治療效果都不夠好。一定需要多學科、多個團隊的綜合治療，才有可能使這種局部晚期治療效果不好的患者從中獲益。」 中國醫學科學院腫瘤醫院頭頸外科、放療科、內科、影像科的多位專家曾經為一例復發難治侵襲性甲狀腺癌多次開啟多學科會診，最終愈後較好。 這是一位48歲的男性，因為「聲音嘶啞兩個月、咽部疼痛一個月」前來就診。他有長達10年以上的酗酒史。 入院後，患者接受了內鏡的檢查。內鏡發現了一個右側梨狀窩的腫物，病理提示是一個惡性程度較高、低分化的鱗癌。 ... 中國醫學科學院腫瘤醫院影像診斷科林蒙副主任醫師做病例介紹：增強CT可以看到，患者的病變實際上非常廣泛。病變以右側的梨狀窩為中心，向上侵犯到了橢圓側壁，甚至接近了口底，包繞了舌骨和甲狀軟骨；向右一直到了頸部的間隙和血管，頸總動脈是分界不清的，甚至是包繞了絕大部分，接近了180度以上；向後和椎前肌也承接不清；向內是明顯地侵犯了喉嚨間隙以及喉小軟骨，所以是一個晚期的、侵犯範圍非常廣的梨狀窩癌或者是下咽癌。 ...... 而且，患者長期酗酒，飲食特別差，就診的時候是一個重度營養不良的狀態，給治療又增加了很多難度。 這樣嚴重的病情，應該如何選擇合適的治療方式呢？ 劉紹嚴主任首先分析：「飲酒、抽菸、不良的生活習慣，對下咽癌發病風險的影響比較大。而且這個患者動脈也受侵、椎前也懷疑受侵，這是下咽癌愈後不好的兩個信號。這個治療是比較棘手的。從外科角度來說，目前很難達到一個徹底切除。」 「在我們醫院幾十年的臨床實踐中，這樣子的患者我們一般都先做術前放射治療。」中國醫學科學院腫瘤醫院放療科羅京偉主任醫師分析說，從患者的影像資料來看的話，這是一個非常晚期的病變。按照外科的標準，應該是不可手術性的病變。放療的介入，有希望把腫瘤縮小，由不能手術轉變為可手術；或者從能手術但手術切緣不能保證，變成放療後切緣可以保證。 但是，直接放療也有較大風險。 羅京偉擔心，「這個患者如果直接術前放療，存在著窒息風險。因為患者局部病變範圍比較廣泛，而且喉也受到了侵犯。如果要做術前放射治療，我們更建議在放療前做一個氣切，或者請內科考慮誘導化療2—3個周期，等腫瘤初步控制縮小以後，再來決定下一步的放射治療。」 「下咽的鱗癌對化療中度敏感。」中國醫學科學院腫瘤醫院內科桂琳副主任醫師表示，「該患者的局部腫塊非常的大，常規的誘導化療TPF方案的近期有效率能達到70%左右。這個患者的年紀也不算很大，可以考慮做誘導化療。當然了，為了安全，誘導化療前最好也做氣管切開。或是在密切觀察下，一邊誘導化療，一邊觀察患者的反應。一旦誘導化療不敏感，那麼還是要及時氣管切開。」 隨後，醫生把幾種治療方案和相關的利弊告知了患者和家屬。經過對患者身體和家庭經濟狀況等多方面考慮，最後患者和醫生團隊選擇先做放療。 這次選擇主要基於以下兩點考慮： 第一， 患者目前體質較弱，如果同步放化療，對身體的衝擊較大，可能完不成治療計劃。 第二， 因為腫瘤已經包繞血管了，如果腫瘤消退過快，容易引起出血的風險。 「局部晚期的患者在放射治療初期，存在著一定的風險。如果沒有氣管切開，我們一般在放療剛開始的幾天，用激素或者用抗生素來控制一下放療部位局部的水腫，減輕喉頭水腫導致窒息的風險。」羅京偉進一步解釋了具體的放療計劃，「只要渡過放射治療的前2—5次以後，患者的安全係數就明顯提高。這之後，隨著腫瘤控制的起效，患者的腫瘤壓迫癥狀會慢慢緩解。到50格瑞左右（也就是達到術前放射治療的劑量後），我們要重新評估一下效果。」 如果效果比較理想，原發腫瘤會縮小超過50%以上，或達到完全消失。那麼對這樣的患者，就可以改為根治性的放射治療。如果能出現這種情況，那放療的效果和做手術的效果是完全一樣的，但是患者的喉功能可以有效保留，這就是術前放療的一大優勢。 對這個患者而言，非常可惜，他的癌灶對放射治療不敏感。該患者在接受25次放療後，右側梨狀窩的腫物完全沒有消退。CT報告顯示，腫塊大部分還是殘留的，強化程度稍微輕了一點點，腫瘤里壞死區多了一點。說明放療還是有一定的反應，但是整體上的消退不夠明顯。 ... 放療後腫瘤消退不理想的，局部出現疑似水腫或擴大灶，下一步的治療該怎麼辦？ 隨後，專家們為了這個患者再一次進行多學科會診。 「針對這個患者的話，繼續放射治療已經意義不大。像這種情況下，我們應該暫停放射治療，讓患者休息半個月到一個月，然後交於外科處理。」羅京偉認為，首先，這個患者的腫瘤的消退沒有達到我們預期的標準。此外，患者還存在著明顯的壞死，再繼續做下去，對患者是無意的。基於這兩點理由，這個患者應該停止放射治療。 放療科沒有辦法了，內科是否還有合適的治療手段呢？ 桂琳表示，目前患者對放射治療是抗拒的。藥物治療和放射治療的有效性有一定程度的相關。如果放療抗拒的話，藥物治療可能效果也不會特別好。而且，化療對患者的免疫力影響較大、引起全血細胞減少、影響患者的食慾和營養吸收，直接影響到患者後續的手術治療。所以，如果此時患者有機會去接受一個根治性的手術的話，那麼還是去爭取根治性的手術更重要。 相對更溫和一些的放、化療法，在這例兇險的癌癥面前都沒有取得預期的效果。患者生的希望，重新壓到了外科醫生的身上。 「手術可以做，但這個患者的下咽癌已經侵犯到食管、侵犯了喉、侵犯了動脈，椎體也有可能受侵。從這樣的病變情況來說，不管外科手術切多大，恐怕都很難達到一個徹底地治癒。」劉紹嚴分析，「從整體來說，治療效果是不好的。這一點一定要跟患者和家屬溝通，交代清楚。如果要選擇手術的話，這個手術相對來說範圍很大，難度也很大，風險也大。」 專家們把第二次多學科會診的結果和建議告知了患者和家屬，患者本身的依從性非常好，而且他和家屬都強烈要求手術。 於是，2018年8月，外科醫生給患者做了「全喉全下咽頸段食管切除+游離空腸修復+胸大肌修復+右頸 II-VI區淋巴結清掃術」。手術的範圍非常大，術後1個月，患者胸部傷口出現破潰，大概1.5厘米×1厘米，需要定期換藥。患者本身沒有糖尿病病史，但傷口換藥換了小半年，仍未癒合。 在患者術後半年複查時，多學科專家第三次對這位患者進行了會診。 林蒙解讀了患者的CT片子表現，他認為，從整體的圖像看，應該沒有腫瘤的問題。右側頜下可見類圓形結節樣高密度影，直徑約1.6厘米，不除外假性動脈瘤。右前胸壁可以看到局部肋骨和肋軟骨交界的地方有一個骨質破壞，同時有軟組織腫物累及皮下，甚至是到了皮膚的位置。從影像學上判斷，可能是癌癥轉移灶或炎性病變。因為病變比較表淺，容易取活檢，以便做出更準確的判斷。 ...... 「傷口換藥半年左右都不長，如果考慮是肋骨轉移的話，還是比較晚期的一個情況。內科的建議也是先取病理。」桂琳醫生說。 2019年3月，外科醫生再次為患者做了「胸壁腫物清創+術頸部清創+肋骨清創活檢」 手術。術中見0.5厘米竇道，清創過程中出現右頸動脈瘤破裂，術中緊急結紮右側頸總動脈及頸內動脈上段。術中出現游離空腸破潰瘺口，肋骨病變處取組織活檢。 術後的病理報告給了專家和患者一個巨大的驚喜：肋骨沒有見明確腫瘤細胞轉移，只是一個炎性的病變。 在二次手術康復治療後，患者已經可以拿著拐杖自己行走、活動了。在他肋骨這個地方，瘺口變小，已經開始逐漸好轉，有癒合的表現了。 ... 患者的瘺口在去年9月底徹底長好了。目前患者在規律隨訪中，一直沒有腫瘤復發的表現。 羅京偉主任總結，「這麼晚期的患者能取得這樣的治療效果，非常令人吃驚。這樣的治療效果，主要就是歸功於多學科的綜合治療。」

內容簡介

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文章來源取自於：

每日頭條 https://kknews.cc/health/b3eb69m.html

博客來 https://www.books.com.tw/exep/assp.php/888words/products/0010324122

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